Malos estudios, o El
lado oscuro de la EMB (Medicina Basada en la Evidencia).
“Miente, miente, que algo quedará”.
-Joseph Goebbels.
Debemos a Chris Smith la inquietante idea de que existe una suerte de carrera armamentística entre escépticos y pseudocientíficos.
https://nothinginbiology.org/2013/07/16/batesian-and-aggressive-mimicry-in-academic-publishing-a-proposal-for-escalation-of-the-coevolutionary-arms-race/
https://nothinginbiology.org/2013/07/16/batesian-and-aggressive-mimicry-in-academic-publishing-a-proposal-for-escalation-of-the-coevolutionary-arms-race/
Con “Carrera armamentística” se alude a que
ante la exigencia de pruebas por parte de los escépticos (a menudo, estudios
sobre eficacia), los defensores de las pseudomedicinas, pseudociencias y
pseudotécnicas responderían con estudios y publicaciones –algo antes impensado. Desde hace
tiempo comienzan a aparecer estudios sobre la eficacia de la acupuntura, la
homeopatía y otras malas artes, como un intento de adaptarse a las nuevas
exigencias de la EMB (Medicina Basada en la Evidencia), con cierta complicidad de editores que proclaman una inexistente revisión de pares. Como es de esperar,
estos estudios son defectuosos, ya por partir de diseños experimentales
inadecuados, o por mera mala fe.
El
Psicoanálisis se suma a esta tendencia y nos ofrece una buena partida de Malos
Estudios, que aquí trataremos de analizar.
El problema de los
malos estudios.
1- La confianza excesiva: El mayor
problema es que en ciertos ámbitos –que no excluyen el ámbito académico- la
mera existencia de un estudio se considera suficiente. La American
Psychological Association publica, por ejemplo, la desastrosa “Revisión” de
Shedler: http://www.apa.org/pubs/journals/releases/amp-65-2-98.pdf
.
En ámbitos
menos rigurosos que la APA –si cabe- la desgracia se acentúa, y se citan
estudios que no se leyeron, cuyos
métodos se ignoran, y cuya conclusión se exagera. A veces el mero número de
estudios parece ser un argumento a favor, aún cuando todos esos estudios estén
mal realizados. La lentitud de la revisión por pares puede permitir que un
estudio con serias deficiencias se disemine perversamente antes de ser desautorizado.
2- La extrapolación de resultados: Si
el estudio es sobre “Psicodinámica breve”, no importa, valida todo el Psicoanálisis,
de una vez y para siempre.
Hay que aclarar que “Psicodinámica” no es “Psicoanálisis”. La Psicodinámica breve -definida como 20 sesiones a razón de
una vez a la semana- es la variante con más estudios, y ligera eficacia. No es
lícito pretender que estudios sobre Psicodinámica breve prueben que todo el
Psicoanálisis demostró su eficacia (todas las escuelas: lacanianos, junguianos,
kleinianos, etc.). Lo mismo vale para
estudios de terapias mezcladas con fármacos y hospitalización. Para algunos
defensores, la Psicodinámica se
convierte en Psicoanálisis, y el Psicoanálisis es uno solo, siempre que ello
resulte conveniente.
Particularmente
el Psicoanálisis lacaniano tiene menos estudios de eficacia que los exorcismos
o la ingesta de cuerno de rinoceronte.
3- La confusión general entre teoría y
práctica: El tercer problema es suponer que la existencia de estudios
experimentales favorables implica la cientificidad de la terapia en
cuestión. Esto es falso, y es falso para
toda terapia. Si el Psicoanálisis obtuviese un buen resultado en estudios sobre
eficacia esto no implicaría que el Psicoanálisis es ciencia; para esto último
debería someter sus conceptos teóricos a control experimental, además de otras
muchas cosas (como depurarlos de la jerga vaga y tenebrosa en que
circulan, omitir las contradicciones, etc. Se puede revisar al respecto nuestra
nota sobre Psicoanálisis
y Epistemología).
Que una
terapia sea efectiva no la convierte en “ciencia”, ni en “científica”.
Protocolos para
estudios.
Para
distinguir la adecuación de un estudio se deben establecer ciertos parámetros.
Los Protocolos para Meta-análisis, Ensayos clínicos y Revisiones sistemáticas,
desde 1999 son los siguientes:
QUORUM (1999):
CONSORT (2010):
PRISMA (2010):
En resumen,
son medidas para reducir al mínimo el riesgo de sesgos, basadas en:
ESTUDIOS CONTROLADOS: Un tipo
particular de experimento que incluye aspectos como:
a- La Aleatorización de la Muestra: El tratamiento a probar y el de control se asignan al azar.
a- La Aleatorización de la Muestra: El tratamiento a probar y el de control se asignan al azar.
b- El Doble Ciego: Tanto a experimentadores como a la muestra se les oculta parte de la investigación, para evitar sesgos.
c- El Grupo de Control: Grupo con Placebo para probar que la eficacia del tratamiento o medicamento testeado es superior al placebo.
META-ANÁLISIS: Conjunto de herramientas
estadísticas para analizar los datos de un conjunto de estudios controlados.
Incluye
aspectos como:
a- Criterios de selección: criterios para rechazar o incluir estudios.
b- Variables a examinar.
a- Criterios de selección: criterios para rechazar o incluir estudios.
b- Variables a examinar.
c- Modelo estadístico: empleado en el análisis de datos.
REVISIONES SISTEMÁTICAS: Similar al
anterior, puede no determinar los resultados mediante estimadores estadísticos.
Los meta-análisis,
revisiones sistemáticas o estudios controlados que no cumplan con los
parámetros establecidos ofrecen resultados de una validez dudosa.
Análisis de algunos
estudios de eficacia.
NOTA: A partir
de ahora y por comodidad emplearemos el término genérico “estudios” para
referirnos indistintamente a Revisiones, Meta-Análisis o Estudios controlados.
1977: M. L. Smith y G. V. Glass, “Meta-analysis of psychotherapy
outcome studies”.
Algunos errores mencionados por Taboas, en “¿Son todas las psicoterapias
igualmente efectivas?”:
a- Más de una cuarta parte de los estudios son disertaciones no publicadas.
b- Incluyeron todo tipo de estudio, sin importar la rigurosidad metodológica.
c- Muchos de los estudios fueron realizados con estudiantes universitarios con disfunciones leves.
d- Agruparon terapias en "superclases", algo de poco valor clínico y científico.
a- Más de una cuarta parte de los estudios son disertaciones no publicadas.
b- Incluyeron todo tipo de estudio, sin importar la rigurosidad metodológica.
c- Muchos de los estudios fueron realizados con estudiantes universitarios con disfunciones leves.
d- Agruparon terapias en "superclases", algo de poco valor clínico y científico.
"Los
resultados de Smith y colaboradores han dado paso a un sin número de críticas
(Eysenck, 1983, Galli, 1978; Kazdin, 1985, Rachman y Wilson, 1980, Searles,
1985; Wilson, 1985)." (op.cit.).
El
meta-análisis de Smith et al. fue criticado desde su publicación, especialmente
por Hans Eysenck:
"Smith y
sus colegas critican los anteriores sumarios de la evidencia, con sus
conflictivas conclusiones, por no haber hecho un repaso exhaustivo de toda la
literatura sobre el particular; consideran desaconsejable concentrarse en
informes sobre buenas investigaciones y prescindir de las malas, porque tal
juicio es, hasta cierto punto, subjetivo. De ese modo, recogen todos los
informes sobre investigaciones disponibles sobre el resultado de la
psicoterapia, a condición de que tal informe incluya un grupo de control así
como un grupo experimental. (...) Podría decirse mucho acerca de este método;
no es muy corriente en una revisión de evidencia científica tratar estudios
buenos y malos por igual, dándoles igual valor. La mayoría de científicos
considerarían esto como anatema, y excluirían los estudios que hubieran sido
reconocidos como pobremente controlados, mal llevados a cabo y mal analizados.
" (Eysenck, “Grandeza y decadencia del Imperio Freudiano”).
Más de una vez:
"Smith and Glass's use of a
compilation of studies, mostly of poor design, is an abandonment of
scholarship. There remains no acceptable evidence for the efficacy of
psychotherapy. "(Eysenck,
“An exercise in mega-silliness”).
Independientemente
de esto, en este estudio las Psicodinámicas –superclase en la que se confunde
también a las terapias psicoanalíticas- alcanzan 0,69, contra 0,56, del
placebo.
2001: Peter Fonagy et al, “IPA, An Open Door Review of Outcome Studies in Psychoanalysis”.
En inglés:
El estudio concluye así:
“No hay ningún estudio que permita concluir sin equívoco que el psicoanálisis sea eficaz con relación a un placebo activo o cualquier otra forma de tratamiento.”(p 30).
“La mayor parte de los estudios tienen limitaciones importantes que podrían conducir a aquellos que
critican a la disciplina a no tener en cuenta sus resultados. Otros estudios
tienen limitaciones tan graves que incluso un evaluador que
tuviera simpatía por el psicoanálisis podría estar inclinado a no tener
en cuenta sus resultados”. (p 30).
Con esto ya podríamos abandonar el estudio y pasar al siguiente.
Sin embargo, como este estudio es citado habitualmente por personas que no lo
leen, vamos a detenernos en algunos detalles, empleando siempre la versión
inglesa.
El primer asombro nos lo depara lo que podríamos llamar
la “contraconclusión” de Fonagy, que
no obstante las “limitaciones graves”,
insiste:
“En tanto que psicoanalistas, sabemos
todos que el psicoanálisis funciona. Nuestra propia experiencia del
análisis es probablemente suficiente en la mayor parte de los casos
para persuadirnos de su eficacia”. (p 30).
Esta “propia experiencia” (conocida en otros
ámbitos como Falacia del alegato
especial) le permite a Fonagy afirmar la eficacia del Psicoanálisis incluso
contra toda evidencia disponible, lo
que ciertamente torna superflua la tarea de hacer estudios.
Pero continuemos.
En la
introducción se nos dice que “si
excluimos los Estudios de Psicoterapia” (5 estudios) “se describen 66 estudios” (Introducción, p IX). Con
cierta complacencia podemos comprobar que los estudios descritos en los siete
capítulos de la Tercera parte son en
realidad 69, o 74, si no excluimos los de psicoterapia.
Las
categorías empleadas (Estudios naturalísticos, Cuasi-Experimental,
Experimental, Estudios de proceso, etc.) no
tienen ninguna definición o no concuerdan con la usual.
Por
ejemplo, en “The New York Psychoanalytic Institute Study” (Estudios de Caso,
p 61), la muestra consistía en 40 neuróticos, cuya mejora fue valorada por su
propio analista; mientras que en “The Oslo I Study: Schjeldrup “ (Estudios
de Seguimiento, p 68) se trató de valorar la opinión de los pacientes de un
psicoanalista que los trató a lo largo de más de una década. Es, en definitiva,
un artículo escrito por ese mismo analista.
La colecticia y desordenada silva de varia lección no desdeña artículos (“The Oslo I Study: Schjeldrup”, p68), encuestas (“The Konstanz Study - The
German Consumer Reports Study”, p 69), estudios
que incluían otras terapias (“The Heidelberg Psychosomatic Clinic Study”, p
63), estudios en proceso (“The Latin
American Study”, p 65), estudios de
proceso (todo el capítulo 5, por ejemplo “The Salamanca-Madrid-Barcelona
Project”, p 82) y muchos otros que no
sólo no se enfocan en la eficacia, sino que ni siquiera tratan sobre Psicoanálisis
(por ejemplo, “The Saarbrücken Study: Multichannel psychotherapy process
research Project”, p 84 y “Computerized Reflective Function: A Psychotherapy
Process Measure”, p 81).
 |
| Base de datos de la IPA. |
Ninguno de los
estudios mencionados sirve para afirmar la eficacia del Psicoanálisis;
aunque varios son elocuentes respecto de la ineficacia de sus autores.
“The Salamanca-Madrid-Barcelona Project”, por
mencionar un caso, consiste en el aplicado registro en video de 232 sesiones de una paciente
histriónica.
De los 69 estudios citados, sólo 20 tratan del Psicoanálisis,
mientras que los 49 restantes se dividen en encuestas, artículos, informes de
proceso, o analizan otras terapias. Aunque el estudio tiene unas 400 páginas,
es un misterio por qué no incluyeron en él listas de compra, volantes de
supermercado y diarios chinos para abultarlo aún más.
2003: Leichsenring, F., “The effectivenes of psychodynamic therapy and cognitive behavior
therapy in the treatment of personality disorders. A meta- Analysis“.
Si bien el autor empieza
diciéndonos que “se incluyeron 14
estudios sobre terapia psicodinámica y 11
estudios sobre terapia cognitivo-conductual” (p1), lo que da un total de 25 estudios, la verdad es que se trata
de 22 estudios en total (Cf. Tabla
en la página 2), de los cuales sólo 9
eran sobre psicodinámica, y de estos 9 sólo
3 fueron aleatorizados (p2), por lo que sólo puede considerarse
“meta-análisis” a este intento si somos Leichsenring o sus editores.
2005:
Leichsenring, F., et al, “El estudio de
Göttingen”.
Imposible de
conseguir, el estudio concluye inmejorables resultados en un amplio sector de
la muestra.
Sin embargo,
se trata de un estudio de diseño naturalístico (no es un estudio controlado) sobre
36 pacientes, y no un meta-análisis.
La falta de grupo de control, ausencia de valoración independiente, definiciones arbitrarias, errores estadísticos, y valoración de la mejoría por cuenta de los
pacientes hacen que este estudio sea inaceptable.
2007: Leichsenring, F., “Psychodynamic Psychotherapy: A Systematic Review of Techniques, Indications and
Empirical Evidence”.
Por
casualidad, este estudio tiene una crítica ya hecha, a cargo de la Universidad
de Utah:
Resumo: Una
vez más se mezclaron estudios
observacionales, no se especificaron
las bases de datos empleadas, ni los
efectos (“La terapia psicoanalítica de largo plazo es efectiva en el
tratamiento de desórdenes específicos” –prácticamente se lo dice en cada
página). Leichsenring no es un modelo de rigor ni de precisión.
Se emplearon términos sin definición clara:
“Existe
evidencia de que los resultados de la terapia psicodinámica se vinculan a la habilidad del terapeuta, la pureza de la técnica, y lo acertado de las interpretaciones” (pg
5)
No explican cómo llegan a comparar las
terapias:
“La
psicoterapia psicodinámica (…) es
efectiva como los tratamientos establecidos (por ejemplo, la terapia
cognitivo-conductual)”(p 1).
Por supuesto, Leichsenring
se cita a sí mismo (p3)-porque,
después de todo, a alguien tienen que
gustarle sus estudios- además de citar
otros estudios defectuosos, y se queja de que los ensayos controlados no son apropiados para la psicodinámica de
larga duración (p4).
2008: Leichsenring, F., “Effectiveness of Long-term Psychodynamic
Psychotherapy: A Meta-analysis”.
Leichsenring
no se rinde y parece no aprender más.
Los 23
estudios seleccionados fueron estudios controlados (11) y estudios observacionales (12) cuya inclusión justifican porque las
magnitudes observadas en ambas clases no diferían (pg 2), algo inadmisible y
que no cumple con los requisitos establecidos en QUORUM (el protocolo que rige
para los estudios observacionales es MOOSE).
Algunos de esos estudios implicaban psicodinámica más medicación (p 3), y no distinguían entre varios tipos de
terapia representada: conversacional, expresiva de soporte, centrada en la
transferencia, etc., además de que dos
estudios no corresponde a su criterio, en tanto valoran la psicodinámica
breve.
En la página 14 se nos advierte
que “algunos ensayos incluidos se realizaron en 1980 y ciertos defectos metodológicos eran esperables (problemas de aleatorización,
valoración a ciegas o sesgos del observador)”
Un artículo de Littel (“Making
Sense of Meta-analysis: A Critique of ‘Effectiveness of Long-Term Psychodynamic
Psychotherapy’”) que critica directamente este estudio puede hallarse aquí:
 |
| Falk Leichsenring. |
2011: Gerber,
A. et al, “A Quality-Based
Review of Randomized Controlled Trials of Psychodynamic Psychotherapy”.
El estudio de Gerber implementa una escala de 25
ítems desarrollada por la APA (RCT-PQRS) para seleccionar sus estudios. Cada
ítem se valora con 0 (descripción, justificación o ejecución deficientes), 1
(descripción correcta o ejecución), 2 (descripción y ejecución correctas). El
ítem 25 corresponde a la valoración, y se
puede calificar de 1 a 7, lo que ciertamente es inexplicable. En el estudio de Gerber se considera que un
estudio es aceptable si llega a una puntuación de 24. El problema (agravado por el ítem 25) es que si el
estudio en cuestión es valorado en 0 en
el ítem “Aleatorización”, seguirá siendo aceptable para Gerber –y para
nadie más en el mundo- si alcanza un puntaje global de 24.
No queda claro
por qué no emplearon la metodología del
NICE en cuanto a selección de estudios, por qué omiten dos ensayos clínicos que cumplen sus criterios,
y cómo pueden valorar en conjunto la
psicodinámica breve, grupal, y larga.
La conclusión de Gerber et al.
es que los estudios son “prometedores”,
aunque sólo muestran eficacia frente a
terapias inactivas (placebo), y “esto podría ser suficiente para considerar
a la psicoterapia Psicodinámica un tratamiento
‘empíricamente validado’ sólo si se repiten los resultados positivos en
posteriores ensayos controlados “.
2009: De
Maat, S., “The
Effectiveness of Long-Term Psychoanalytic Therapy: A Systematic Review of
Empirical Studies”
El apartado
“Limitations” (p 18 y ss.) nos pone sobre aviso:
“Nuestro
estudio presenta severas limitaciones.”
Como esta, la falta de grupos de control y el desdén por la aleatorización:
Como esta, la falta de grupos de control y el desdén por la aleatorización:
“Leichsenring –a quien ya vimos- ha argüido
que cuando se estudian tratamientos de largo plazo no es posible mantener una lista de espera de pacientes sin tratar,
aplicar tratamiento estandarizados o crear iguales condiciones de tratamiento”.
“Él
(Leichsenring) señala que las características personales de los pacientes que
optan por el psicoanálisis difieren de las de los pacientes que prefieren otras
terapias. La aleatorización, aún cuando
es posible nominalmente, viola la concordancia entre paciente y analista.”
“Nuestra base
de datos proviene de estudios llevados a cabo en diferentes países, y épocas y
sobre diferentes pacientes, y se
emplearon terapias no estandarizadas –aunque psicoanalíticas- indudablemente diferentes”.
“Algunos
estudios ofrecen limitada información
demográfica y clínica sobre los pacientes. Ambos factores limitan las conclusiones que podemos sacar
acerca de la eficacia de la psicodinámica de larga duración para desórdenes
especificados en el DSM”.
“La calidad de los estudios que cumplen
nuestros criterios de inclusión es varia.
Lamentablemente, la calidad de cada
revisión –incluida esta- depende estrechamente de la calidad de los estudios
incluidos”.
Algunos
ejemplos de la calidad de sus estudios:
a- Falta de datos previos al tratamiento.
b- Mala descripción de la muestra.
c- Falta de diagnóstico.
d- Falta de información detallada sobre la terapia empleada.
e- Falta de criterios de éxito.
f- Falta de valoración a ciegas.
g- Falta de información sobre abandonos.
h- Falta de grupos de control.
Podríamos
añadir “Falta de estudios”.
Realmente llega un punto en la lista en que podemos preguntarnos si realmente
De Maat estaba revisando estudios sobre eficacia, y en qué consistían éstos.
¿Había algo que sí tuvieran? Nota especial merece la inclusión de una encuesta en algo que pretende ser un
meta-análisis.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20424498?hc_location=ufi
La conclusión es que los autores no "hallaron evidencia que sostenga la afirmación de que la psicodinámica de larga duración sea superior a otros tratamientos breves".
Este estudio fue revisado y criticado por Bhar y otros en "Is longer-term psychodynamic psychotherapy more effective than shorter-term therapies? Review and critique of the evidence" que pueden hallar aquí:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20424498?hc_location=ufi
La conclusión es que los autores no "hallaron evidencia que sostenga la afirmación de que la psicodinámica de larga duración sea superior a otros tratamientos breves".
 |
| De Maat, seleccionando estudios. |
2010: Shedler, J, “The efficacy of psychodynamic psychotherapy”.
En español:
En inglés:
Al inicio, y
luego de algunos errores varios sobre historia del Psicoanálisis en Estados
Unidos, da por bueno el estudio de
Miller, Smith y Glass (el primer estudio defectuoso analizado en esta
nota) que, además de malo, no permite
distinguir entre Psicodinámica y placebo –algo que Shedler no creyó oportuno comunicar.
Algunos estudios que cita (p 5) son sólo sobre psicodinámica breve
(Abbas et al, “Short-term psychodynamic psychotherapies for common
mental disorders”, 2006, Leichsenring et al, “The efficacy of short-term
psychodynamic psychotherapy in specific psychiatric disorders: A meta-analysis”,
2004), algunos son estudios
desastrosos ya analizados
(Leichsenring et al, “The
effectivenes of psychodynamic therapy and cognitive behavior therapy in the
treatment of personality disorders. A meta- Analysis”, 2003); de hecho, el único meta-análisis sobre terapia
psicoanalítica prolongada es de Leichsenring
(“Effectiveness
of Long-term Psychodynamic Psychotherapy: A Meta-analysis”), cuyos defectos
consignamos arriba.
Otro meta-analisis –en realidad es una
revisión sistemática- citado (p 6) es de De Maat (“The Effectiveness of Long-Term
Psychoanalytic Therapy: A Systematic Review of Empirical Studies”, del 2009),
del que se guarda de comunicar las consideraciones de los mismos autores respecto
a la baja calidad de los estudios incluidos.
Su frase de cierre de esta sección es, bochornosamente:
“Estos meta-análisis representan las evaluaciones más recientes y más rigurosas desde el punto de
vista metodológico sobre la terapia psicodinámica” (p 6).
Para luego mentir:
“Los ensayos aleatorios
controlados demuestran la eficacia de la
terapia psicodinámica para la depresión, la ansiedad, el pánico, los
trastornos somatomorfos, los trastornos alimentarios, los trastornos inducidos
por substancias y los trastornos de la personalidad
(Leichsenring, 2005*; Milrod et al., 2007**).” (p 7).
Las dos referencias al final de esta frase corresponden a:
1*Leichsenring, 2005 (“Are psychodynamic and psychoanalytic therapies effective?: A review of
empirical data”): Una revisión de Leichsenring –de copioso
prontuario- de la cual opinó modestamente el Center of Reviews and Dissemination of New York University :
“La deficiente información sobre los métodos de la
revisión, la falta de valoración de los estudios aportados y la ausencia de
datos relativos a sus resultados, indican que la validez de las conclusiones
del autor no está clara”.
Esta crítica corresponde al 2007, de modo que es curioso que
Shedler la omita.
La crítica del CRD:
https://drive.google.com/file/d/0B83BdhJXLCcBb1VBQ3dSX2RIRTA/view?usp=sharing
2** Milrod et al., 2007 (“A randomized controlled clinical trial of
psychoanalytic psychotherapy for panic disorder”): No ofrece ninguna relación
con las afirmaciones del autor, en tanto se trata de un estudio sobre Psicodinámica
breve en trastornos de pánico, con una muestra de 49 pacientes.
Otro detalle es la mención (p 7) del estudio de
Bateman y Fonagy (“Randomized
controlled trial of outpatient mentalization-based treatment versus structured
clinical management for borderline personality disorder”, 2009), del que el
autor nos asegura:
“Un estudio publicado
recientemente demuestra
que existen beneficios de la terapia psicodinámica que perduran cinco años después del fin del tratamiento (y ocho años después del inicio del tratamiento).”(p 7)
El estudio en cuestión es sobre el
tratamiento centrado en la mentalización, e
incluye hospitalización,
psicoterapia basada en la transferencia o en principios cognitivos, entrevistas grupales o individuales, terapia
expresiva (grupos de arte o escritura), medicación psicotrópica y tratamiento
psiquiátrico. Difícilmente nadie aceptaría esto como Psicoanálisis.
He aquí el estudio:
https://drive.google.com/file/d/0B83BdhJXLCcBcEc3WVZfNm9uaFE/view?usp=sharing
Llegados a este punto podemos preguntarnos por qué Shedler no se dedicó al crimen.
 |
| Jonhatan Shedler. |
2012: Gaskin, C., “The Effectiveness of psychodynamic psychotherapy: A systematic review of recent international and Australian research. Melbourne: PACFA (Psychotherapy an Counselling Federation of Australia)”.
https://drive.google.com/file/d/0B83BdhJXLCcBQ0RPQ1YxUTRramM/view?usp=sharing
No analizaremos este estudio. Nos limitaremos a ilustrar el punto que llamamos “Confianza excesiva”:
“El mayor
problema es que en ciertos ámbitos –que no excluyen el ámbito académico- la
mera existencia de un estudio se considera suficiente. …se citan estudios que
no se leyeron, cuyos métodos se ignoran,
y cuya conclusión se exagera”.
En el presente
estudio Shedler (2010) es citado 2 veces, Leichsenring (2007, 2008, 2009 y
2011) es citado unas 8 veces, Gerber (2011) es citado 2 veces, y De Maat (2010)
una vez.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26407787
https://drive.google.com/file/d/0B83BdhJXLCcBblVnUnMzLXRGYkk/view?usp=sharing
"This pragmatic randomized controlled trial tested the effectiveness of long-term psychoanalytic psychotherapy (LTPP) as an adjunct to treatment-as-usual according to UK national guidelines (TAU)." (pg. 1)
Esto significa que se emplea Terapia Psicoanalítica -de ahora en más TP- más TAU (Treatment as usual) terapia usual, lo que implicaría algunas o varias de estas cosas:
-Medicación, electroshock, intervenciones psicológicas, TCC, etc.
http://www.nice.org.uk/guidance/cg90/chapter/1-recommendations
Como es de suponer, no especifican qué es TAU, es decir, no dicen qué porcentaje de pacientes con Terapia Psicoanalítica más x mejoró (siendo "x" electroterapia, medicación, hospitalización, etc.).
Es notable...
Los resultados parecen similares, según los autores, al final el tratamiento, pero se registra una gran diferencia luego de las evaluaciones durante el período de seguimiento de 42 meses (aparentemente, el Psicoanálisis mejora sus efectos cuando uno lo abandona):
"Complete remission was infrequent in both groups at the end of treatment (9.4% in the LTPP group vs. 6.5% in the control group) as well as at 42-month follow-up (14.9% vs. 4.4%). Partial remission was not significantly more likely in the LTPP than in the control group at the end of treatment (32.1% vs. 23.9%, p50.37), but significant differences emerged during follow-up (24 months: 38.8% vs. 19.2%, p50.03; 30 months: 34.7% vs. 12.2%, p50.008; 42 months: 30.0% vs. 4.4%, p50.001).
Both observer-based and self-reported depression scores showed steeper declines in the LTPP group, alongside greater improvements on measures of social adjustment. These data suggest that LTPP can be useful in improving the long-term outcome of treatment-resistant depression. End-oftreatment evaluations or short follow-ups may miss the emergence of delayed therapeutic benefit." (pg.1)"
Sin embargo, en la tabla de la página 8 nos enteramos de que los pacientes seguían con algún tipo de tratamiento después de finalizado el estudio, durante el período de seguimiento, ya sean antidepresivos, antipsicóticos, tranquilizantes, etc.
En el cuadro de la página 5 vemos que 67 recibieron terapia psicoanalítica (LTPP) + TAU, o TAU sólo (lo que no sabemos exactamente qué es).
Y se nos dice que del Grupo 1 "51 completaron la terapia" (y las matemáticas no dan): si 20 es el total de abandonos, retiros, y pacientes que perdieron el contacto, el número es 47 (reducidos a 40, si contamos los 7 que "terminaron la terapia antes (algo que, francamente, no se entiende qué significa)". De hecho, es imposible saber cómo hicieron los varios autores para restar 10, 8, 2 o 7 o sus combinaciones y que resulte 51.
El porcentaje sería de 69% -si aceptamos 47 pacientes- o 60% -si aceptamos 40-; inferior al 74% de los pacientes del Grupo 2 de control.
"While this study has ecological validity in that it employed a relatively unselected sample and incorporated a comparatively long follow-up, it has several limitations." (pg 7).
"Relatively unselected sample" y "pragmatic randomized" son dos serios problemas semánticos. Fonagy advierte (pg.4) que el grupo con Terapia Psicoanalítica era mejor educado, mejor empleado, y disfrutaba menos de asistencia del Estado. Aunque el software usado (MINIM) "no permite el ajuste del método y el monto de probabilidad usada para la asignación de sujetos a grupos de prueba".
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3317766/
Entre las limitaciones que señala Fonagy, destacamos estas:
1- No pudieron recoger datos para más del 25% de pacientes pasados los 42 meses.
2- Las diferencias en los resultados pueden deberse a las disparidades en horas de tratamiento, intensidad y calidad del manejo del caso.
3- Dadas la disparidad de los grupos después de la aleatorización, debieron "ajustarlos".
La página 8 tiene otro cuadro, en donde se analizan varias variables:
Por ejemplo, en el Grupo TAU el uso de antidepresivos cayó de 80.7 % a 74.2%; en el Grupo de TP pasó de 82 a 85% para mantenerse en un 79% final. En ambos grupos el uso de antipsicóticos o tranquilizantes aumentó, y la hospitalización aumentó.
En verdad, cabe la posibilidad de que estos estudios -con errores de aritmética simple como 67-20=51, aleatorización de entrecasa, y terapias mixtas- tengan como única pretensión la diseminación. Los autores no excluyen sus limitaciones -las que notan- pero acaso saben que nadie revisará el estudio, ya por la falta de interés de la comunidad clínica o, tratándose de psicoanalistas, por su aceptación incondicional de cualquier resultado favorable.
En cualquier caso, el estudio no ha sido revisado por pares aún, y es un estudio -según sus autores, el primer estudio bien realizado sobre Psicoanálisis y depresión resistente.
2015: Fonagy et al, Pragmatic randomized controlled trial of long-term psychoanalytic psychotherapy for treatment-resistant depression: the Tavistock Adult Depression Study (TADS)
https://drive.google.com/file/d/0B83BdhJXLCcBblVnUnMzLXRGYkk/view?usp=sharing
"This pragmatic randomized controlled trial tested the effectiveness of long-term psychoanalytic psychotherapy (LTPP) as an adjunct to treatment-as-usual according to UK national guidelines (TAU)." (pg. 1)
Esto significa que se emplea Terapia Psicoanalítica -de ahora en más TP- más TAU (Treatment as usual) terapia usual, lo que implicaría algunas o varias de estas cosas:
-Medicación, electroshock, intervenciones psicológicas, TCC, etc.
http://www.nice.org.uk/guidance/cg90/chapter/1-recommendations
Como es de suponer, no especifican qué es TAU, es decir, no dicen qué porcentaje de pacientes con Terapia Psicoanalítica más x mejoró (siendo "x" electroterapia, medicación, hospitalización, etc.).
Es notable...
Los resultados parecen similares, según los autores, al final el tratamiento, pero se registra una gran diferencia luego de las evaluaciones durante el período de seguimiento de 42 meses (aparentemente, el Psicoanálisis mejora sus efectos cuando uno lo abandona):
"Complete remission was infrequent in both groups at the end of treatment (9.4% in the LTPP group vs. 6.5% in the control group) as well as at 42-month follow-up (14.9% vs. 4.4%). Partial remission was not significantly more likely in the LTPP than in the control group at the end of treatment (32.1% vs. 23.9%, p50.37), but significant differences emerged during follow-up (24 months: 38.8% vs. 19.2%, p50.03; 30 months: 34.7% vs. 12.2%, p50.008; 42 months: 30.0% vs. 4.4%, p50.001).
Both observer-based and self-reported depression scores showed steeper declines in the LTPP group, alongside greater improvements on measures of social adjustment. These data suggest that LTPP can be useful in improving the long-term outcome of treatment-resistant depression. End-oftreatment evaluations or short follow-ups may miss the emergence of delayed therapeutic benefit." (pg.1)"
Sin embargo, en la tabla de la página 8 nos enteramos de que los pacientes seguían con algún tipo de tratamiento después de finalizado el estudio, durante el período de seguimiento, ya sean antidepresivos, antipsicóticos, tranquilizantes, etc.
En el cuadro de la página 5 vemos que 67 recibieron terapia psicoanalítica (LTPP) + TAU, o TAU sólo (lo que no sabemos exactamente qué es).
Y se nos dice que del Grupo 1 "51 completaron la terapia" (y las matemáticas no dan): si 20 es el total de abandonos, retiros, y pacientes que perdieron el contacto, el número es 47 (reducidos a 40, si contamos los 7 que "terminaron la terapia antes (algo que, francamente, no se entiende qué significa)". De hecho, es imposible saber cómo hicieron los varios autores para restar 10, 8, 2 o 7 o sus combinaciones y que resulte 51.
El porcentaje sería de 69% -si aceptamos 47 pacientes- o 60% -si aceptamos 40-; inferior al 74% de los pacientes del Grupo 2 de control.
"While this study has ecological validity in that it employed a relatively unselected sample and incorporated a comparatively long follow-up, it has several limitations." (pg 7).
"Relatively unselected sample" y "pragmatic randomized" son dos serios problemas semánticos. Fonagy advierte (pg.4) que el grupo con Terapia Psicoanalítica era mejor educado, mejor empleado, y disfrutaba menos de asistencia del Estado. Aunque el software usado (MINIM) "no permite el ajuste del método y el monto de probabilidad usada para la asignación de sujetos a grupos de prueba".
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3317766/
Entre las limitaciones que señala Fonagy, destacamos estas:
1- No pudieron recoger datos para más del 25% de pacientes pasados los 42 meses.
2- Las diferencias en los resultados pueden deberse a las disparidades en horas de tratamiento, intensidad y calidad del manejo del caso.
3- Dadas la disparidad de los grupos después de la aleatorización, debieron "ajustarlos".
La página 8 tiene otro cuadro, en donde se analizan varias variables:
Por ejemplo, en el Grupo TAU el uso de antidepresivos cayó de 80.7 % a 74.2%; en el Grupo de TP pasó de 82 a 85% para mantenerse en un 79% final. En ambos grupos el uso de antipsicóticos o tranquilizantes aumentó, y la hospitalización aumentó.
En verdad, cabe la posibilidad de que estos estudios -con errores de aritmética simple como 67-20=51, aleatorización de entrecasa, y terapias mixtas- tengan como única pretensión la diseminación. Los autores no excluyen sus limitaciones -las que notan- pero acaso saben que nadie revisará el estudio, ya por la falta de interés de la comunidad clínica o, tratándose de psicoanalistas, por su aceptación incondicional de cualquier resultado favorable.
En cualquier caso, el estudio no ha sido revisado por pares aún, y es un estudio -según sus autores, el primer estudio bien realizado sobre Psicoanálisis y depresión resistente.
The Dodo Bird
Verdict.
Bajo la
referencia a un episodio de “Alicia en el País de la Maravillas” se esconde la
controversia actual sobre que, aparentemente, todas las psicoterapias son igual
de efectivas, en tanto su efecto se debería a cuestiones no específicas de cada
orientación. Este dato se obtiene de la investigación experimental (terapias
cuya eficacia fue testeada) y por lo tanto no es válido para terapias no
sometidas a control experimental (como por ejemplo, el Psicoanálisis
lacaniano).
Pueden revisar
algo de información al respecto aquí:
Como la
controversia excede nuestras habilidades, nos limitaremos a inferir conclusiones
posibles:
1- Todas las terapias son igual de efectivas y más efectivas que el placebo: Este es el mejor escenario posible, y significaría que podemos elegir basándonos en otros criterios:
1- Todas las terapias son igual de efectivas y más efectivas que el placebo: Este es el mejor escenario posible, y significaría que podemos elegir basándonos en otros criterios:
a- Costo: Una
terapia más barata será preferible a una más cara. El Psicoanálisis, dada su
duración, es una de las terapias más cara del mercado.
b- Duración:
El Psicoanálisis ni siquiera puede establecerla: pueden ser uno o 60 años.
c-
Accesibilidad: Se sabe que el Psicoanálisis “no es para todos”, aunque a menudo
se decide que el Psicoanálisis no es para un paciente cuando este abandonó la
terapia.
d- Derechos:
Un psicoanalista tiene pocos límites en cuanto a qué puede hacer o no en la
terapia. Y no tiene por qué informar al paciente. Un psicoanalista puede dar
interpretaciones que agraven el padecimiento del paciente, pero difícilmente esto pueda terminar en un juicio por mala praxis –porque
nadie sabe muy bien qué puede hacer un psicoanalista (Por ejemplo, estas
interpretaciones de psicoanalistas en casos de TOC: http://cetecic.com.ar/revista/efectos-iatrogenicos-del-psicoanalisis-en-el-trastorno-obsesivo-compulsivo/
)
En conclusión,
ante una idéntica efectividad, las
terapias estandarizadas serán superiores al Psicoanálisis por otros factores
como los mencionados arriba.
2- Todas las
terapias son más efectivas que el placebo, pero difieren entre sí: Es obvio que
en este caso se optará por la terapia que demuestre una mayor eficacia respecto
a las demás, aunque pueden combinarse los factores referidos en el punto 1.
3- Ninguna
terapia es más efectiva que el placebo: En este caso, no habría ninguna razón para
optar por ninguna psicoterapia.
